前言

本期主要介绍单位在职职工的医保使用指南，本文所说市区指上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、滨江区、杭州经济技术开发区、西湖风景名胜区、大江东产业集聚区、余杭区、萧山区、富阳区范围内；在职职工指国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业、办事处等用人单位的所有在职职工。

NO1 参保缴费后多久可享受医保待遇？

符合参保条件的人员，应在符合参保条件后的3个月内办理参保缴费手续，并在办理参保缴费手续后的次月享受职工医保待遇。其中，在职职工由用人单位及时为其办理职工医保参保手续，并按规定缴纳职工医保费。例如，刚从大学毕业的毕业生，在毕业后的三个月内就业并在单位参保职工医保，参保缴费后的次月即可享受职工医保待遇；换工作单位的，在原单位停保后，及时在新单位参保延续上，参保缴费后的次月即可享受职工医保待遇。

而如果有如下情况的，医保享受时间将受影响：

参保后未缴费情况：参保人员当月未缴费时，次月起暂停享受职工医保待遇。

用人单位为职工办理参保手续后，未按规定缴纳职工医保费导致全体职工中断缴费的，由用人单位按规定补缴；用人单位足额补缴所欠职工医保费的次月起，恢复其单位职工的医保待遇。

中断参保情况：未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。（1）中断参保后办理参保手续的，应连续缴费满6个月后（此期间为等待期），方可享受职工医保待遇；（2）因用人单位未及时为职工办理参保手续，造成职工中断参保的，职工在中断参保期间及等待期发生的医疗费，医保基金不予支付。

参保关系衔接特别说明：跨统筹地流动至市区就业并在市区参加职工医保的符合转移接续规定的参保人员，未办理医保转移接续手续，或在市区参保前12个月未在其他统筹地连续正常参加职工医保的参保人员，须在市区连续缴费满６个月后，方可享受职工医保待遇。

NO2 门诊

门诊累计起付线为1000元，参保人员门诊就医的，直接携带《证历本》和市民卡，在市区医保定点医院或药店用卡内余额（即医保个人账户资金）刷卡支付门急诊费用，就是这么简单哦。

若在一个年度内自付金额累计达到1000元后，虽不能直接使用市民卡刷卡支付，但同样可以按规定享受门诊报销哦，符合医保开支范围内的费用，其报销比例为：三级及相应医疗机构：76%；其他医疗机构（含二级及相应医疗机构）：80%；社区卫生服务机构：86%。门诊报销所需材料：本人市民卡或身份证（委托他人代办时还需同时提供代理人身份证）；本人银行卡；医疗费原始发票或其他有效医疗费收据原件、当时就诊记载的病例、医疗费汇总明细清单。——至市区医保经办窗口办理。

 以下图示能让你更加直观的了解门诊费用结算情况哦：

a、职工医保参保缴费图示：

备注：职工参保缴费基数*缴费比例=缴费金额

b、职工医保个人账户建账图示：

备注：表格中的2.0%即为职工个人应缴部分，0.5%和0.8%为从单位应缴部分划入

c、职工医保个人账户支付范围图示：

备注：可直接在支付宝中查询自己的个人账户当年资金和历年资金情况哦，查询路径如下：打开支付宝APP—城市服务—社保—社保查询—医保个人账户查询

d、职工医保门诊结算办法图示：

e、职工医保门诊起付标准以上共付阶段个人自付比例图示：

备注：选择全科医生签约服务的参保人员，其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的，统筹基金承担比例提高3个百分点。参保人员在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊起付标准减免300元。

NO3 住院

参保人员在市区医保定点医院住院就医的，把《证历本》和市民卡交给医院，就可以安心治疗了。在出院时，医院会按规自动结算费用。住院起付线为300元~800元，报销比例为82%~98%。

其住院起付标准及个人自付比例图示如下：

在市区用人单位参保的在职人员，如果在外省或省内异地看病就医，该如何报销呢？其实也很简单哦：

如果是跨省就医，杭州的参保人员在办理转外或长住外地备案手续后，可在转外地或长住地当地跨省异地就医定点医疗机构凭本人社保卡直接按医保规定结算住院费用。

如果是在省内异地就医，杭州的参保人员在省、市“一卡通”定点医疗机构门诊就医或住院治疗的，可凭本人社保卡在医院直接按医保规定结算门诊或住院医疗费。

证历本、社保卡申领

参保人员的就医凭证包括社会保障卡（简称社保卡，即市民卡）、《基本医疗保险证历本》（简称《证历本》）。社保卡由市民卡服务机构制发，申领可咨询市民卡公司：96225；《证历本》向医保经办机构申领（好消息！市区有部分市民卡服务网点可直接领取《证历本》哦。

若你还有什么疑问，可详询启源哦！

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